İdari Dava ile İlaç Masrafı Nasıl Geri Alınır?
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), bazı ilaçları çeşitli gerekçelerle ödeme kapsamı dışında bırakabiliyor. Oysa birçok hasta için bu ilaçlar hayati öneme sahip. İlaç bedelinin SGK tarafından ödenmemesi, hem maddi hem de manevi açıdan hastaları ve hasta yakınlarını zorluyor. Bu yazıda, SGK’nın ilaç ödemesini reddettiği durumlarda izlenebilecek hukuki yolları, mahkeme kararlarını ve örnek dilekçe şablonunu ele alıyoruz.
SGK’nın İlaç Ödeme Sistemi ve SUT Nedir?
SGK, ilaç ödemelerini Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerine göre yapar. Bir ilacın SGK tarafından ödenebilmesi için:
- Endikasyon dahilinde kullanılması,
- Ruhsatlı olması,
- Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı listelerde yer alması,
- Hekim tarafından reçete edilmesi ve gerekli raporların bulunması gerekir.
Ancak bazı durumlarda:
- İlacın endikasyon dışı (off-label) olması,
- Türkiye’de ruhsatının bulunmaması,
- SGK’nın bu ilacı alternatiflerin varlığı nedeniyle kapsam dışı tutması,
gibi nedenlerle ilaç bedelleri ödenmez.
SGK’nın Reddettiği İlaçlar: Hangi Durumlarda Olur?
SGK’nın ilaç ödemesini reddettiği bazı yaygın senaryolar:
- Nadir hastalıklar (örneğin SMA, MS, bazı kanser türleri)
- Yurtdışından getirilen ilaçlar
- Çocuk hastalar için off-label tedaviler
- Hayati tehlike taşıyan durumlarda tek etkili ilacın dahi ödenmemesi
Bu gibi durumlarda, hastaların sağlık hakkı ve yaşam hakkı ciddi şekilde ihlal edilebilir. Ancak hukuki süreçle bu mağduriyet giderilebilir.
SGK İlaç Ödemesini Reddettiğinde Ne Yapılabilir?
SGK tarafından ödeme reddedildiğinde:
- SGK’ya yazılı başvuru yapılır (kamu kurumuna başvuru zorunluluğu nedeniyle).
- SGK talebi açıkça reddederse veya 60 gün içinde cevap vermezse zımni red oluşur.
- 60 gün içinde idare mahkemesinde dava açılır.
- Uygun belgelerle birlikte (doktor raporu, fatura, ilaç içeriği, tedavi planı) dava dosyası hazırlanır.
Danıştay Kararı – Örnek Emsal
Danıştay 10. Daire, E. 2020/3456, K. 2021/7659 sayılı kararında:
“…tedavi için gerekli olan ilacın başka bir alternatifi bulunmadığı, uzman hekim görüşleri ile bu ilacın hayati önem taşıdığı sabittir. Anayasa’nın 56. maddesinde güvence altına alınan sağlık hakkı kapsamında, SGK’nın ödeme yapmaktan imtina etmesi hukuka aykırıdır.”
Bu karar, sadece SUT hükümleriyle değil, Anayasal sağlık hakkı ilkesiyle de davaların kazanılabileceğini gösteriyor.
Örnek Dava Dilekçesi
İstanbul Nöbetçi İdare Mahkemesi Başkanlığı’na
DAVACI: [Ad Soyad]
VEKİLİ: Av. [Adınız]
DAVALI: Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
KONU: SGK’nın ödeme kapsamı dışında tuttuğu [İlaç Adı] adlı ilacın bedelinin tarafımıza ödenmesi talebimizle ilgili olarak, kurumun zımni red işleminin iptali ve yapılan ilaç harcamasının tarafımıza iadesi istemidir.AÇIKLAMALAR:
- Müvekkilim [Hastalık Adı] teşhisi ile [Hastane adı]’nde tedavi görmektedir.
- [İlaç Adı], uzman hekim tarafından reçete edilmiş, tedavinin tek etkili ilacı olarak belirlenmiştir.
- SGK, bu ilacı ödeme kapsamı dışında tutmuştur.
- Oysa tedavi ertelenemez nitelikte olup, alternatif ilaç bulunmamaktadır.
- Anayasa’nın 56. maddesinde düzenlenen sağlık hakkı ve sosyal devlet ilkesi gereği, müvekkilin bu ilaç bedelini cebinden karşılaması adil değildir.
HUKUKİ SEBEPLER: 5510 s. K., Anayasa, İYUK, AİHS
DELİLLER: Hastane raporu, reçete, ilaç faturası, SGK başvuru cevabı/zımni red, bilirkişi raporu (gerekirse)
SONUÇ VE TALEP:
SGK’nın zımni red işleminin iptaline ve [fatura bedeli] TL ilaç harcamasının tarafımıza ödenmesine karar verilmesini saygıyla arz ve talep ederiz.Av. [Adınız]
SGK HPV Aşısını Neden Karşılamıyor? Mahkemeyle Alınan Emsal Kararlar
SGK’nın ödeme kapsamında yer almayan bir diğer önemli sağlık harcaması da HPV aşısıdır. Türkiye’de SGK, HPV aşısını “koruyucu sağlık hizmeti” kapsamında olmasına rağmen karşılamamaktadır. Oysa bu aşı, rahim ağzı kanseri başta olmak üzere pek çok ciddi hastalığı önleyebilen, Dünya Sağlık Örgütü tarafından da önerilen hayati bir koruyucu uygulamadır.
Ancak yargı yolu ile HPV aşısı bedelinin SGK tarafından geri ödenmesi mümkündür. Son yıllarda birçok birey bu konuda dava açmış ve lehine karar almıştır.
Emsal Kararlar
📌 Ankara 62. İş Mahkemesi, 2023 yılında verdiği kararda, üç doz HPV aşısı bedelinin faiziyle birlikte SGK tarafından ödenmesine hükmetti.
📌 Ankara 25. İdare Mahkemesi, 2024 tarihli kararında, aşıya ilişkin başvurunun zımni reddine karşı açılan davada, Anayasa’nın 56. maddesi uyarınca sağlık hakkının ihlal edildiği gerekçesiyle aşının bedelinin iadesine karar verdi.
Bu kararlar, HPV aşısının da tıpkı SGK’nın karşılamadığı diğer hayati ilaçlar gibi mahkeme yoluyla alınabileceğini gösteriyor.
Hukuki Gerekçeler
- SGK ödeme listelerinde yer almaması, aşının tıbben gerekli ve etkili olduğu gerçeğini ortadan kaldırmaz.
- Bilirkişi raporları, HPV aşısının “tek etkili ve gerekli koruyucu tedavi” olduğu yönündedir.
- Anayasa’nın 56. maddesi gereği devlet, bireyin sağlığını korumakla yükümlüdür.
- AİHS m. 2 kapsamında yaşam hakkına da atıf yapılabilir.
HPV aşısını kendi cebinden ödeyen vatandaşlar, bu bedeli geri almak için SGK’ya başvuru yapmalı, yanıt alınamazsa 60 gün içinde idare mahkemesinde dava açmalıdır.
Sonuç: Hukuki Destek Hayat Kurtarabilir
SGK’nın bazı ilaçları ödeme kapsamına almaması ciddi mağduriyetlere neden olabilir. Ancak bu durum çaresiz değildir. Avukatlar aracılığıyla yürütülecek idari davalarla hem sağlık hakkı korunur hem de ilaç bedelinin iadesi sağlanabilir.
İletişim: 0 312 230 02 83